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1. solicitud de alta de seguro automotor

NOMBRE Y APELLIDO:

FECHA NACIMIENTO:

TELÉFONO: MAIL:

COND. IVA: RESP. INSC. MONOTRIBUTISTA CONS. FINAL

CUIT:

VEHÍCULO MARCA:

MODELO: AÑO:

CANT. PUERTAS: CILINDRADA:(EJ. 1.6)

MOTOR: NAFTA DIESEL

TRANSMISIÓN: AUTOMATICA MANUAL

POSEE GNC: SI NO VALOR DEL EQUIPO:

POSEE ACCESORIOS:

LOCALIDAD DE GUARDA HABITUAL DEL VEHÍCULO:

2. en caso de contratar el seguro, sirvase completar los siguientes datos

NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR DEL VEHICULO:

DIRECCIÓN:

LOCALIDAD: CP.:

DNI / CUIT:

FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

CONDICION IVA: RESPONSABLE INSCRIPTO MONOTRIBUTISTA CONSUMIDOR FINAL

PATENTE: MOTOR: CHASIS:

FORMA DE PAGO:

TARJETA: N°: FECHA VTO.:

NOMBRE Y APELLIDO TITULAR:

DEBITO EN CUENTA: CBU (22 dígitos)

INSPECCIÓN:

FECHA:

RANGO HORARIO (3 HORAS)

DOMICILIO

TELÉFONO DE CONTACTO

LOS TEXTOS SUBRAYADOS SON OBLIGATORIOS.

Castro & Asoc. no es una Compañía de Seguros, es un Productor Asesor de Seguros con Matrícula de la SSN N° 52577

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seguros@organizacioncastro.com.ar

SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN I www.ssn.gob.ar I 0800-666-8400 I Persona Física Matrícula N° 52577 I Hosting Argentina Virtual

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